Poštovani, svrha ovog upitnika je inicijalni probir na Sindrom iritabilnog kolona. Temeljem nekoliko jednostavnih pitanja možemo posumnjati na ovu dijagnozu pa Vas molimo da ostavite Vaše podatke kako bismo Vam se povratno mogli javiti ukoliko ovaj test upućuje na Sindrom iritabilnog kolona.
Spol
Jeste li trudni?
BMI
kg
cm
NAN
Molimo za sljedeće simptome odaberite broj koji opisuje kako i koliko često:

    0 – nisam imao u zadnjih godinu dana/nikad
    1 – nekoliko puta godišnje
    2 – jednom mjesečno
    3 – jednom tjedno
    4 – više puta tjedno
 
 
Vaš odabir:
Vaš odabir:
Vaš odabir:
Vaš odabir:
Vaš odabir:
Vaš odabir:
1. U posljednja 3 mjeseca, koliko često ste doživjeli bol u trbuhu?
2. Koliko često se bol u vašem trbuhu javlja neposredno prije, tijekom ili neposredno nakon pražnjenja crijeva?
3. Koliko često su, uz javljanje te boli, vaše stolice bile mekše ili tvrđe nego inače?
4. Koliko često su, uz javljanje te boli, vaše stolice postale učestalije ili manje učestale nego inače?
5. Je li prošlo 6 mjeseci ili više od kada vam se prvi puta javlia ta bol?
6. Stolice Tipa 1 i 2 te Tipa 6 i 7 prikazane na slici dolje smatraju se abnormalnima. Tip 1 ili 2 znači da imate zatvor, a Tip 6 ili 7 znači da imate proljev.

Bristolska ljestvica stolice

stolica

U posljednja 3 mjeseca, kada ste imali abnormalnu stolicu, kako je uobičajeno izgledala?
Ovime dajem privolu da se moji osobni podaci (ime, prezime, e-mail adresa) koriste u svrhu dijagnoze Sindroma iritabilnog kolona. Koja će ih koristiti samo u te svrhe i neće ih dostavljati trećim osobama, i to tako da se podaci koriste sve do odjave. Upoznat sam sa pravom da od istih zatražim pristup osobnim podacima, ispravak, brisanje podataka, ograničavanje obrade, s pravom na ulaganje prigovora na obradu, pravom na prenosivost podataka, pravom na podnošenje prigovora nadležnom tijelu (Agencija za zaštitu osobnih podataka), te postavljanjem upita službeniku za zaštitu podataka ako smatram da je došlo do bilo kakve povrede u obradi osobnih podataka.
* obavezna polja kako bi se moglo posumnjati na dijagnozu sindroma iritabilnog kolona